Vasospasme

Le vasospasme cérébral est une complication fréquente et grave qui survient après une hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) due à la rupture d'un anévrisme intracrânien. Il se caractérise par un rétrécissement prolongé et sévère des artères cérébrales, réduisant ainsi le flux sanguin vers le cerveau et pouvant entraîner des infarctus cérébraux (AVC) secondaires. 

Les symptômes du vasospasme peuvent varier en fonction de la zone du cerveau affectée et incluent :

• Céphalées sévères
• Troubles de la conscience
• Déficits neurologiques focaux (paralysie, troubles de la parole)
• Confusion, agitation
• Crises épileptiques

Ces symptômes apparaissent généralement entre le 3ème et le 14ème jour après la rupture de l'anévrisme, avec un pic d'incidence autour du 7ème jour. 

Examens d’imagerie

Pour dépister et surveiller le vasospasme, plusieurs modalités d'imagerie sont utilisées :

• Angiographie cérébrale : considérée comme le gold standard pour la détection du vasospasme.
• Tomodensitométrie (CT) avec angiographie (CTA) et perfusion : utile pour visualiser les artères cérébrales et l’impact sur l’arrivée du sang au cerveau.
• Imagerie par résonance magnétique (IRM) avec angiographie (MRA) : alternative non invasive plus complexe à mettre en œuvre en urgence.
• Échographie Doppler transcrânienne (TCD) : méthode non invasive permettant de mesurer la vitesse du flux sanguin dans les artères cérébrales, indicative de vasospasme.

Parcours médical

Les patients présentant un vasospasme sont généralement pris en charge dans un cadre hospitalier spécialisé, notamment en neurochirurgie ou neuroradiologie interventionnelle. Le parcours inclut :

1. Urgentistes : premiers intervenants après la rupture d'un anévrisme.
2. Neurochirurgiens : pour la gestion initiale de l'anévrisme et des complications.
3. Neuroradiologues interventionnels : pour les procédures diagnostiques et thérapeutiques avec embolisation de l’anévrisme.
4. Neurologues : pour le suivi et la gestion des complications neurologiques.

Traitements

Les options de traitement du vasospasme incluent :

• Thérapie médicale : administration de calcium-antagonistes (nimodipine) pour prévenir les vasospasmes. Niveau de preuve élevé pour la prévention mais limité pour le traitement.
• Thérapie endovasculaire : angioplastie par ballonnet, stents ou administration intra-artérielle de vasodilatateurs (nimodipine, papavérine, milrinone). Ces interventions montrent une efficacité variable selon les études et sont souvent utilisées en cas de vasospasme sévère et réfractaire.
• Thérapie hémodynamique : augmentation de la pression artérielle et du volume sanguin intravasculaire pour améliorer le flux sanguin cérébral. La preuve de son efficacité reste débattue.

Discussion pluridisciplinaire

La prise en charge du vasospasme nécessite une approche pluridisciplinaire impliquant des réunions régulières entre neurochirurgiens, neuroradiologues, neurologues, intensivistes spécialisés pour discuter des cas complexes et adapter les stratégies thérapeutiques.

Suivi

Le suivi des patients ayant présenté un vasospasme post-anévrisme est crucial. Il inclut :

• Suivi neurologique régulier : pour détecter et gérer les séquelles neurologiques.
• Rééducation : pour aider les patients à récupérer les fonctions perdues.
• Imagerie de contrôle : pour surveiller l'état des vaisseaux cérébraux et dépister d'éventuelles récidives.
• Gestion des facteurs de risque : contrôle de l'hypertension, arrêt du tabac, etc., pour prévenir de futurs incidents vasculaires.

Le suivi doit être assuré par une équipe multidisciplinaire pour optimiser les résultats à long terme des patients.