De ziekte van Sjögren

Deze aantasting van exocriene klieren veroorzaakt het droogheidssyndroom, gekenmerkt door droge ogen en een droge mond.

Kenmerkend voor de ziekte van Sjögren is de disfunctie van de exocriene klieren (de zogeheten ‘exocrinopathie’) wat leidt tot droogheid van ogen, mond maar ook neus, keel, bronchiën, huid en vaginale slijmvliezen. Deze algemene droogheid is zeer enerverend tot slopend, heeft een negatieve impact op de levenskwaliteit en kan een bron zijn van lokale complicaties: keratoconjunctivitis sicca, orale mycose, infectie van de speekselklieren enz.

De ziekte van Sjögren is daarenboven een systemische auto-immuunziekte die virtueel elk orgaan kan aantasten. Drie verschillende mechanismen kunnen deze extraglandulaire (= ‘buiten de klieren’) aantasting veroorzaken: 1/ het optreden van een lymfocytaire infiltratie in andere weefsels dan de exocriene klieren (primaire biliaire cirrose, nierbuisaandoeningen, bronchiale aandoening); 2/ auto-immuunziekten, gekoppeld aan de aanwezigheid van immuuncomplexen of specifieke auto-antilichamen, en 3/ ongereguleerde proliferatie van chronisch gestimuleerde B-lymfocyten (lymfocytaire interstitiële longziekte, lymfoom).

Epidemiologie

De ziekte van Sjögren is de, op reumatoïde artritis na, meest voorkomende bindweefselziekte, met een prevalentie van 0,1 tot 0,6 % van de algemene bevolking. De ziekte treft vooral vrouwen (9 vrouwen tegen 1 man), meestal omstreeks de leeftijd van 40-50 jaar. De ziekte duikt bij vrouwen op omstreeks de menopauze, maar de diagnose wordt vaak pas laat gesteld, als gevolg van de weinig specifieke symptomen (droogheid, pijn, vermoeidheid).

De triade droogheid - vermoeidheid - pijn (Sicca Asthenia Polyalgia)

De triade droogheid - vermoeidheid - pijn, soms ook SAP-syndroom genoemd (Sicca-Asthenia-Polyalgia), vormt de essentie van de klachten die patiënten met de ziekte van Sjögren vernoemen. De ziekte verschijnt in de exocriene klieren. Het hoeft dan ook niet te verwonderen dat bijna 96% van de patiënten last heeft van (vaak zeer slopende) droge ogen en een droge mond. Deze droogheid kan algemener zijn en invloed hebben op de luchtwegen (hoest) en op het vaginaal slijmvlies (intieme droogheid bij de vrouw). Meer dan 50 % van de Sjögren-patiënten melden vermoeidheid als symptoom. Bijna de helft van de patiënten melden ook chronische gewrichts- en spierpijnen zonder duidelijke anatomische oorzaak, vergelijkbaar met het fibromyalgiesyndroom. Deze ‘SAP’-symptomen kunnen erg zwaar wegen. Ze kunnen de patiënt beletten te werken en hun levenskwaliteit aanzienlijk verminderen.

Extra-glandulaire uitingen als gevolg van auto-immuniteit

De ziekte van Sjögren wordt vaak afgebakend tot de hogergenoemde symptomatische triade, maar blijft evenzeer ook een systemische reumatologische aandoening die voortvloeit uit auto-immuniteit en die elk lichaamsorgaan kan aantasten, soms ernstig. In die zin is ze vergelijkbaar met het verwante SLE (systemische lupus erythematodes). De ziekte van Sjögren kan zich uiten met een Raynaud-fenomeen, constitutionele symptomen (onverklaarbare koorts, gewichtsverlies), kliersymptomen (belangrijke zwelling van de parotis en submaxillaire speekselklieren), symptomen van de lymfeklieren (zwelling van de klieren, bekend als adenopathieën), gewrichten (ontstekingspijn, met een ochtendpiek van ruim 30 minuten, polyartritis), spieren (inflammatoire myositis), neurologische schade (polyneuropathieën, cerebrale vasculitis, MS-achtige symptomen), bronchiale of longweefselschade, nierschade (proteïnurie, nierinsufficiëntie, glomerulaire laesies, tubulo-interstitiële laesies gecompliceerd met tubulaire acidose of osteomalacie), hematologische symptomen, hetzij door auto-immuniteit (anemie, trombocytopenie, leukopenie), hetzij biologisch (cryoglobulinemie, complementconsumptie, hypergammaglobulinemie).

Het non-Hodgkinlymfoom

De intense activering van het immuunsysteem kan leiden tot een belangrijke vermenigvuldiging van de B-lymfocyten. Als deze hun reguleringsmechanismen verliezen, zal een B-subpopulatie ongeremd beginnen te woekeren: dit is de kanker van het immuunsysteem, bekend als non-Hodgkinlymfoom. 5 à 10% van de ziekten van Sjögren worden hierdoor nog complexer. De symptomen nemen traag en vrij onopvallend toe, en manifesteren zich pas bij onder meer chronische eenzijdige zwelling van een speekselklier, adenopathie of onverklaarbare koorts. De reumatoloog kan mensen identificeren die risico lopen op het ontwikkelen van een secundair lymfoom naast de ziekte van Sjögren, door opsporing van klinische en biologische afwijkingen die wijzen op excessieve B-proliferatie, en die nadere opvolging vragen.

Diagnosticering

Wegens haar frequente niet-specifieke symptomen (vermoeidheid, pijn, droogheid) en haar systemische symptomen die polymorf kunnen zijn (neurologisch, renaal, pulmonair, dermatologisch, ...), kan de diagnose van de ziekte van Sjögren een complexe aangelegenheid zijn. Bovendien bestaat er momenteel geen eenduidige test die de diagnose vereenvoudigt.

De diagnose steunt op een geheel van klinische en biologische factoren:

• Subjectieve droogheid van ogen of mond;
• Objectivering van een verminderde werking van de speeksel- en traanklieren

- Vaststelling van beschadiging van het oogoppervlak door de oogarts;

- Vaststelling van een verminderde traanstroom met de Schirmertest;

- Vaststelling van een verminderde speekselstroom door sialometrie;

- Vaststelling van een disfunctie van de speekselklieren door scintigrafie;

- Vaststelling van afwijkingen in de speekselklieren door MRI of echografie.

• Lymfocytaire infiltratie op een biopsie van de accessoire speekselkliertjes;
• Vaststelling van auto-antilichamen anti-Ro/SSA en/of anti-La/SSB in het bloed.

Behandeling

Op dit ogenblik bestaat er geen genezende behandeling voor de ziekte van Sjögren.

De behandeling steunt op drie dimensies:

Het droogheidssyndroom, de vermoeidheid en de chronische pijnen (beoordeeld met de ESSPRI-score) worden symptomatisch en multidisciplinair behandeld in samenwerking met de afdelingen Oogheelkunde en Fysiotherapie, en met de Pijnkliniek. In eerste instantie wordt nagegaan of de impact van bepaalde systemische symptomen op vermoeidheid en pijn (hypothyreoïdie, anemie, osteomalacie, lymfoom) kan worden uitgeschakeld, en wordt gescreend op hardnekkige beperkingsfactoren (slaapstoornissen, depressie, kinesiofobie, ...) vooraleer een multimodale behandeling voor te stellen. Deze interventies variëren van voorschrijven van artificiële tranen of speeksel tot het inbrengen van ‘punctumpluggen’ of het gebruik van oogdruppels op basis van autoloog serum. Pilocarpine is een magistrale bereiding die vaak wordt voorgeschreven om de afscheiding van tranen en speeksel te bevorderen. De ziekte van Sjögren is erkend als ‘ernstige pathologie’, waardoor de patiënt recht heeft op 60 kinésessies per jaar. Na diagnose door de reumatoloog kan het ziekenfonds ook een maandelijkse toelage uitkeren voor de aankoop van oogdruppels en andere behandelingen tegen droogheid.

De extraglandulaire symptomen van auto-immune oorsprong (geëvalueerd met de ESSDAI-score) kunnen zeer variabel zijn in locatie en ernst. Afhankelijk van de aangetaste organen en de ernst van deze ontstekingen, kan de reumatoloog een immunosuppressieve / immunomodulerende behandeling voorschrijven: corticoïden (Medrol), hydroxychloroquine (Plaquenil), methotrexaat, azathioprine, mycofenolaatmofetil, rituximab of cyclofosfamide. In onze Instelling behoort de multidisciplinaire behandeling van complexe systemische ziekten (waartoe ook de ziekte van Sjögren behoort) tot de missies van het MISIM-platform (Maladies Inflammatoires Systémiques Immuno-Médiées - immuungemedieerde systemische ontstekingsziekten): dit team omvat reumatologen, algemene internisten, nefrologen, longartsen, dermatologen, … met een bijzondere belangstelling en expertise inzake auto-immuunziekten.

De ziekte van Sjögren kan door intense activering van B-lymfocyten nog complexer worden bij sommige patiënten met een non-Hodgkinlymfoom (proliferatie van lymfocytenkanker). Dit risico verklaart waarom Sjögrenpatiënten minstens jaarlijks klinisch en biologisch moeten worden opgevolgd. Als bij een Sjögrenpatiënt een lymfoom wordt ontdekt, zal dit worden behandeld in samenwerking met de dienst Hematologie van ons ziekenhuis.