Afspraak maken - Nucleaire geneeskunde

Aanvraag voor onderzoek

Naam aanvragende arts

Specialiteit van de aanvragende arts

Aanvraag voor onderzoek

Slechts één bestand.
64 MB beperken.
Toegestane types: txt, rtf, pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, xls, xlsx, ods.

Type onderzoek

Pet scan

Scintigrafie

Osteodensitometrie

Opgelet: afhankelijk van de specifieke aard van het gevraagde onderzoek, kan u gecontacteerd worden door het Erasmusziekenhuis of het Jules Bordet Instituut (gelegen op de campus Anderlecht).

Uw persoonlijke gegevens

Naam

Voornaam

Gender

Vrouw

Man

Ik specificeer liever niet

Geboortedatum

Nationaal register identificatienummer

GSM nummer

Email adress

Bent u een nieuwe patiënt? Stuur ons uw gegevens:

Straat, nummer

Postcode

Locatie

Land

Opmerkingen