Sclérodermie (ou sclérose) systémique

La sclérodermie systémique est une maladie qui touche primitivement les vaisseaux sanguins de petit calibre (artérioles et capillaires) de l'ensemble du corps et qui s'accompagne de phénomènes de fibrose généralisée.
L’atteinte des vaisseaux sanguins explique un symptôme précoce présent chez presque la totalité des patients : le phénomène de Raynaud.

Ce phénomène, très douloureux, est caractérisé par le blanchiment des doigts lors de l’exposition au froid (ou à d’autres facteurs comme le stress, la consommation de cigarettes), souvent suivi d’une phase où les doigts deviennent très rouges voire violets. Il mène parfois à la nécrose (mort) de la peau à l’extrémité des doigts (on parle d’ulcères digitaux). La fibrose consiste en un dépôt excessif de collagène, une protéine présente partout dans le corps, qui assure la structure des tissus et organes.

Des dérèglements de l'immunité, en particulier des phénomènes d'inflammation et d'auto-immunité sont aussi impliqués dans cette maladie. C’est pourquoi on recherche certains auto-anticorps pour établir le diagnostic de la sclérodermie systémique.

La cause de la maladie reste inconnue, mais il est probable qu’elle fait intervenir à la fois un terrain génétique particulier et certains éléments environmentaux.Un faisceau d'arguments plaide en faveur d'une faible prédisposition génétique à la sclérodermie systémique.

L'analyse du risque familial à partir de plusieurs groupes de malades a pu montrer que le risque d'avoir cette maladie pour les apparentés de premier degré (1ère génération) était 13 fois plus grand que dans la population générale (15 fois pour les frères et sœurs d'un patient sclérodermique).
Si ces résultats démontrent un risque familial et incitent à chercher des facteurs génétiques, le risque de transmission reste très faible pour un individu donné et il faut rassurer les familles dont un des parents est atteint par cette maladie.

Quels tissus et organes sont concernés par cette maladie ?

La sclérodermie systémique atteint différents tissus et organes dont la peau, les poumons, le tube digestif, les reins, et le coeur. La fibrose que l'on observe au cours de la sclérodermie systémique correspond à un processus de réparation des tissus qui est exagéré et mal contrôlé. Les relations entre les anomalies des vaisseaux et le processus de fibrose sont mal connues.

La maladie a été appelée sclérodermie systémique en raison de la fréquence et de l'apparence des lésions de la peau (« -dermie »), mais le terme de sclérose systémique (également utilisé) réflète mieux l’extension du processus de fibrose à d’autres organes qui caractérise cette maladie.
La sclérose systémique doit être différenciée de la sclérodermie localisée, où seule la peau est concernée par la fibrose/sclérose; on parle aussi de morphée.

A l’inverse, il arrive parfois dans la sclérodermie systémique que l'atteinte de la peau soit absente, alors que des organes sont touchés ; on parle de sclérodermie sine scleroderma.
L'extension de l'atteinte de la peau évaluée au moment où elle est la plus étendue (au moment où l'atteinte a été la plus sévère), semble associée au risque de développer des lésions des organes profonds. L’évaluation de l’importance de la fibrose de la peau est donc importante pour guider la surveillance et le traitement.

Epidémiologie de la sclérodermie systémique

La sclérodermie systémique est une maladie rare, dite "orpheline". Une maladie orpheline est définie par une prévalence (nombre de personnes vivantes ayant cette maladie) de moins d'une personne sur 2000 (projet de Loi Européenne sur les médicaments orphelins). La prévalence de la sclérodermie systémique est encore mal connue, et varie de façon importante entre les régions et les pays. En Europe, la prévalence est de l’ordre de 100 à 200/ million d’habitants.
Dans la majorité des cas, les premiers signes de sclérodermie systémique apparaissent vers l'âge de 40-50 ans, le plus souvent chez la femme (4 femmes pour 1 homme).

Quelles sont les manifestations cliniques de la sclérodermie systémique ?

Les symptômes et les signes présents au début varient selon les 2 grands sous-types de la maladie:

Dans la forme cutanée diffuse, tous les signes apparaissent habituellement en même temps, associant en général un syndrome de Raynaud, une fibrose de la peau s'étendant progressivement vers les cuisses et les bras, et souvent des douleurs articulaires et tendineuses.
Dans la forme cutanée limitée, le syndrome de Raynaud pré-existe le plus souvent depuis plusieurs années et l'entrée dans la maladie est souvent marquée par son aggravation, associée à un épaississement de la peau des doigts (sclérodactylie) et éventuellement du visage et/ou l'apparition de télangiectasies (petites dilatations des vaisseaux). Une atteinte de l'œsophage est fréquente dans cette forme et se caractérise par du brûlant, du reflux gastro-oesophagien.

Si dans la forme cutanée diffuse, le début de la maladie est facile à dater, c'est souvent plus délicat dans la forme cutanée limitée. On prend habituellement en compte le premier signe en dehors du syndrome de Raynaud pour dater le début de la maladie.

L'évolution diffère en fonction des 2 sous-types d'atteinte cutanée, même il existe des exceptions individuelles à ce qui suit:

Dans la forme cutanée diffuse, la maladie est rapidement progressive et peut conduire à des lésions plus ou moins importantes d'organes qu’il faut traquer dès le début. Après 3 à 5 ans, des études ont montré que le processus inflammatoire de la maladie s'arrête ou se stabilise souvent, et ne persistent que les dommages installés. Après plusieurs années, on observe même une tendance à l'amélioration de certaines anomalies, en particulier de la fibrose de la peau qui tend à s'assouplir. Ce point est primordial car il conditionne le suivi des malades (très rapproché surtout pendant les premières années) et le traitement. Les traitements de fond de la maladie doivent être évalués en priorité dans la période où celle-ci est active, c'est à dire dans la période des 3 à 5 premières années où la fibrose s’installe.
Dans la forme cutanée limitée, la progression de la maladie est plus lente. Les risques évolutifs de cette forme sont avant tout la survenue d'une hypertension artérielle pulmonaire qui apparait plutôt après 10-15 ans d'évolution. Il faut donc poursuivre la surveillance régulière afin de détecter cette complication grave, qui passe inaperçue si les tests nécessaires ne sont pas faits, car elle n’engendre des symptômes qu’assez tardivement.

Comment diagnostiquer la sclerodermie ?

Le diagnostic de la slcérodermie systémique repose sur l’examen clinique, la prise de sang, et la capillaroscopie. Par ailleurs, d’autres tests sont réalisés pour évaluer l’extension de la maladie (c’est à dire déterminer quels organes sont atteints en dehors de la peau).

Les signes cliniques : principalement le phénomene de Raynaud et l’épaississement de la peau ; on recherche également par l’examen clinique des manifestations digestives (remontée acide, etc.), pulmonaires ( essoufflement, toux, etc.), etc.
La prise de sang: on recherche la présence de facteurs anti-nucléaires (détectables dans 98% des cas) tels que les anticorps anti-Scl70, et d’anticorps anti-centromères.
La capillaroscopie : on regarde simplement la base de l’ongle au microscope, à la recherche des signes d’atteinte de la microcirculation : présence de capillaires dilatés (mégacapillaires), de zones où les capillaires ont disparu (plages désertes).
Le bilan d’extension de la maladie peut comporter d’autres examens tels que : un scanner du thorax, des épreuves fonctionnelles respiratoires, un test de marche de 6 minutes, une échographie cardiaque, un électrocardiogramme, un cathétérisme cardiaque droit, une gastroscopie, une radiographie des mains

Traitement de la Sclérodermie systémique

Il n’existe actuellement pas de traitement qui guérit la maladie.

Les traitements actuellement disponibles ont pour buts de soulager les symptômes (traitement symptomatique) et de ralentir la progression de la maladie (traitement de fond).

Le traitement symptomatique vise principalement à réduire l’inconfort occasionné par le phénomène de Raynaud et le reflux gastro-oesophagien. Il respose sur la prise de médicaments qui dilatent les vaisseaux, et qui réduisent la sécrétion d’acide par l’estomac.

Le traitement de fond est justifié principalement lorsque la composante inflammatoire est importante, notamment si elle est étendue au niveau de la peau, et/ou si elle atteint des organes tels que les poumons. On a alors recours à des petites doses de cortisone par la bouche, associée à la prise d’un médicament immuno-suppresseur (qui réduit l’activtié du système immunitaire).

Quelques exemples d’immunosuppresseurs classiques incluent l’azathioprine, le mycophenolate mofétil, le cyclophosphamide, le méthotrexate. Il existe également des traitements nouveaux, plus ciblés, qui sont encore à l’étude, incluant le rituximab et le tocilizumab.

La sclérodermie systémique est prise en charge au sein du Centre Multidisciplinaire de Sclérodermie Systémique.